主訴是住院病歷中項內(nèi)容，雖然在病歷書寫中所占篇幅不多。但是寫好并不十分容易，現(xiàn)將寫好主訴的基本要點總結(jié)如下：
主訴要精練準確
癥狀不能太多，不要超過20個字 癥狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫(yī)師書寫主訴常見的問題，原因除醫(yī)師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多的將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數(shù)過多的原因。如：“發(fā)熱、腹瀉已2天”?！耙选笔强梢匀サ舻男揎椩~。
書寫時間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯式
統(tǒng)一選用阿拉伯式數(shù)字主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。
詞語要規(guī)范嚴謹盡量用醫(yī)學術(shù)語
主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學術(shù)語寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進行性吞咽困難”。病人患急性性痢疾，自述：下，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學術(shù)語。
因兩組不同疾病的癥狀就診時分段書寫
不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余疾病的癥狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發(fā)心絞痛發(fā)作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫： 高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天。
要能反映出診斷的疾病特點
有專家說，好的主訴應能導致診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應能看出診斷的疾病特點，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀 ，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。對于不善言談的病人，要經(jīng)過系統(tǒng)問診找出有價值的不適癥狀做主訴。不能僅僅依據(jù)病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫(yī)師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部癥狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳后皰疹和耳痛，醫(yī)師認真問診后應將這一特征性的癥狀寫入主訴。有的主訴過于簡短，如“發(fā)熱2天”。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀，要和相關(guān)的病癥連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天或發(fā)熱、、腹瀉2天等。
描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致
主訴實際上是對現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體癥、時間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中，經(jīng)常看到主訴和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現(xiàn)咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月?，F(xiàn)病史寫：半年前……。主訴的時間和現(xiàn)病史不一致。
選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則
書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀；體癥；診斷；異常檢查結(jié)果；醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，當時沒有癥狀，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月”。如果高血壓病確診后一直沒有癥狀，近期出現(xiàn)了頭暈，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月，經(jīng)常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經(jīng)常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經(jīng)手術(shù)切除后不做后續(xù)或后續(xù)已做完，出于保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術(shù)式、時間、需求即可。如：“食管癌術(shù)后6月，要求住院復查”。 8、 其他 關(guān)于主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等
