1、一般情況包括患者姓名、性別、種族、年齡、地址等情況；
2、主訴現(xiàn)病史，需要描述患者住院主要原因為主訴，細(xì)化發(fā)病住院原因、時間、經(jīng)過及現(xiàn)行病情，還需介紹入院途徑等；
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、傳染病、手術(shù)情況、用藥情況、過敏情況及輸血等情況；
4、個人史需要描述患者接種情況，冶游、吸煙飲酒等情況；
5、家族史則需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遺傳疾病；如女性還需描述月經(jīng)情況；
6、系統(tǒng)查體包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等人體8大系統(tǒng)簡單情況；
7、?？撇轶w需要就本次住院疾病癥狀有針對性、專業(yè)性進(jìn)一步性體格檢查；
8、輔助檢查需要記錄患者是否就本次住院疾病完善過相關(guān)檢查，其結(jié)果怎樣；
9、診斷需要盡量詳細(xì)記錄患者所患疾病名稱，并以本次住院疾病作為診斷。
法律依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
