病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。如果醫(yī)患雙方就醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生爭議，病歷無疑是重要的基礎(chǔ)資料。
當(dāng)患方認為醫(yī)院的醫(yī)療行為有過錯時，就應(yīng)當(dāng)開始作相應(yīng)的準備。準備工作的重要內(nèi)容之一就是復(fù)印病歷和封存病歷。在具體操作過程中，患方由于對相關(guān)法律法規(guī)不熟悉、對醫(yī)院病歷的外在表現(xiàn)形式和復(fù)雜的內(nèi)容不熟悉、對病歷復(fù)印和封存的目的及方法不清楚，因此在對病歷復(fù)印、封存的過程中留下一些問題，從而為以后順利解決糾紛造成困難。
對病歷的復(fù)印、封存主要有時機、內(nèi)容和方法三個方面的問題。
(一)復(fù)印、封存病歷的時機
一般來說，當(dāng)患方意識到醫(yī)-方的醫(yī)療行為可能有過錯，并給患者造成了實際損害的時候，就應(yīng)當(dāng)考慮復(fù)印和封存患者的相關(guān)病歷資料。實際操作中主要有分兩種情形：
1、患者尚未結(jié)束
這是較為復(fù)雜的一種情況。此時，患者還在過程之中，其病歷資料還處于未定狀態(tài)，尚未全部完成。此時能夠被復(fù)印和封存的病歷只能是已經(jīng)形成的部分?；挤饺绻岢鰪?fù)印、封存病歷而又不采取相應(yīng)防范措施的，可能會給醫(yī)-方以較為充裕的時間用后續(xù)病歷逃避責(zé)任。
患方較為妥當(dāng)?shù)霓k法，是在患者病情允許的情況下結(jié)束在該醫(yī)院的(例如轉(zhuǎn)院)并將該患者的病歷資料予以復(fù)印、封存。如果情況不允許，或患者不愿轉(zhuǎn)院，則只能對已形成的病歷予以復(fù)印和封存。
2、患者已經(jīng)結(jié)束
一旦患者結(jié)束，病歷資料就基本處于已定狀態(tài)。此時復(fù)印和封存病歷均較為方便，可復(fù)印和封存的資料較完整。但此時的病歷在相關(guān)規(guī)定上也并非完全不能修改、添加，因此對患方而言，越早復(fù)印、封存病歷越有利。實踐中主要是兩種情況。
患者出院患者出院后，其病歷資料由經(jīng)治醫(yī)師整理后交由醫(yī)院病案管理部門存檔。但在存檔之前，該經(jīng)治醫(yī)師的上級醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)務(wù)行政管理部門(醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)科等)有可能對該病歷進行抽查、檢查并修改，但該修改必須符合相關(guān)的規(guī)定。
患者死亡患者在院死亡，其結(jié)束，其死亡前的病歷資料隨之固定下來。但由于患者死前醫(yī)-方一般會有一個搶救救治過程，該搶救記錄通常是搶救結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師補記。因此，這部分記錄通常在患方提出復(fù)印、封存病歷時不會包括在內(nèi)。實際操作中綜合考慮相關(guān)因素，還是越早復(fù)印、封存病歷越有利。
(二)復(fù)印病歷：
1、復(fù)印病歷的權(quán)利依據(jù)
《民法典》千二百二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。
患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供?！?/p>
《醫(yī)療事故處理條例》千一百七十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制業(yè)務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。具體收費標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定?！?/p>
根據(jù)上述規(guī)定可以看出：
，患方有權(quán)利復(fù)印相應(yīng)病歷。如果醫(yī)-方不予配合，實際操作中可以向該醫(yī)院所屬的衛(wèi)生行政部門投訴并取得病歷復(fù)印件;
第二，患方可隨時要求復(fù)印病歷，并不限于結(jié)束之后;
第三，患方可復(fù)印的病歷限于客觀病歷部分，而不是全部病歷，屬于主觀病歷的部分醫(yī)-方有權(quán)拒絕復(fù)印;
第四，患方所復(fù)印的病歷，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷資料上加蓋證明印記，即公章?？梢允窃撛旱墓?，也可以是病歷復(fù)印專用章;
第五，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患方人員在場。
2、復(fù)印病歷的目的
主要有兩點：
一、固定病歷的初始形態(tài)，防止對病歷的非法修改。一般來說，患方修改病歷的可能性很小，而醫(yī)-方修改病歷的可能性較大。醫(yī)-方修改病歷又分兩種情況，即合法修改和非法修改。按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，醫(yī)-方可以合法修改病歷，但其修改必須符合相應(yīng)的規(guī)范。例如：應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員須簽名，保持原記錄清晰可辨等。如果不符合修改病歷規(guī)范的，是非法修改病歷，為法律法規(guī)所不允許?；挤綄⒉v復(fù)印后，客觀上防止了醫(yī)-方非法修改病歷。
二、為患方分析病歷從而確定醫(yī)-方醫(yī)療行為是否存在過錯打下基礎(chǔ)?；挤饺狈︶t(yī)學(xué)專門知識，對醫(yī)-方的醫(yī)療行為是否有過錯、過錯在何處、是否可能鑒定為醫(yī)療事故、醫(yī)療事故可能的等級、醫(yī)-方責(zé)任份額的確定等問題無法判斷。有了病歷復(fù)印件，通過向其他醫(yī)學(xué)專家或具有醫(yī)學(xué)背景的律師咨詢，對上述問題就可能得到一定的答案，做到心中有數(shù)。
3、門診病歷
門診病歷原件通常由患者保管，包括初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。一般包括患者就醫(yī)時的主訴癥狀、接診醫(yī)生的檢查記錄、醫(yī)學(xué)輔助檢查的結(jié)果、疾病診斷意見、等內(nèi)容。門診檢查過程中形成的各種檢查記錄的報告原件通常也是由患方保管，同時，該檢查記錄報告的內(nèi)容在醫(yī)-方相關(guān)檢查科室也有相應(yīng)的登記。
除此之外，按照衛(wèi)生行政部門的要求，接診醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)將門診病歷中的主要內(nèi)容記錄在門診接診記錄薄中。如果患方丟失門診病歷，可以在該接診記錄薄中查閱到相關(guān)記錄。
門診病歷還有一部分是由醫(yī)-方保管的，這就是門診醫(yī)囑執(zhí)行記錄。常見的如門診輸液記錄、門診注射記錄、門診皮試記錄等，通常是門診護士依據(jù)醫(yī)師開具的執(zhí)行的記錄。
一份完整的門診病歷應(yīng)當(dāng)由上述兩部分構(gòu)成。
4、住院病歷
住院病歷由醫(yī)-方保管。一份完整的住院病歷包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查()同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
其中，住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查()同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)屬于客觀病歷，患方有權(quán)復(fù)印;病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，患方無權(quán)復(fù)印。
5、病歷復(fù)印中應(yīng)注意的問題
客觀病歷要完整性復(fù)印門診病歷較為簡單，而且一般由患方保管，須復(fù)印的主要是由醫(yī)-方保管的部分。住院病歷則十分復(fù)雜，操作時建議依下列順序核對復(fù)印病歷的完整性。
住院病案首頁通常只有一頁，簡單記載患者的入院、出院時間;入院、出院診斷;出院時狀況等情況。
住院志是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。記載患者個人基本情況和主訴的為頁，記載診斷意見并有醫(yī)師簽名的為后一頁。中間可能有若干頁，應(yīng)當(dāng)有頁碼編號。
體溫單為表格式，每頁記載7天的情況。包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。可為若干頁，每頁應(yīng)當(dāng)有頁碼編號。
長期醫(yī)囑單記載患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。可以有若干頁，每頁有頁碼編號。
長期醫(yī)囑執(zhí)行單記載護士具體執(zhí)行醫(yī)師長期醫(yī)囑的情況，由執(zhí)行護士簽名。可以有若干頁，每頁有頁碼編號。
臨時醫(yī)囑單記載醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等?？梢杂腥舾身?，每頁有頁碼編號。
臨時醫(yī)囑執(zhí)行單記載護士具體執(zhí)行醫(yī)師臨時醫(yī)囑的情況，由執(zhí)行護士簽名?？梢杂腥舾身摚宽撚许摯a編號。
各種化驗、檢查報告單包括化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料。如血液、大小便、血糖、肝功、B超、彩超、X光、CT、心電圖、腦電圖、病理檢驗報告等等，應(yīng)全部復(fù)印。
特殊檢查()同意書經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、的醫(yī)學(xué)文書，由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁。
手術(shù)同意書是經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前向患者告知擬施手術(shù)的情況和手術(shù)可能存在的風(fēng)險情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁。
手術(shù)記錄是手術(shù)醫(yī)師書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，通常一至二頁。
麻醉同意書是麻醉醫(yī)師術(shù)前向患者告知擬實施麻醉的情況和麻醉可能存在的風(fēng)險情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁。
麻醉記錄單是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，通常一至二頁。
手術(shù)護理記錄單是手術(shù)中巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，通常一至二頁。
護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，危重患者護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，由護士簽名?？梢杂腥舾身摚宽撚许摯a編號。
出院記錄出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師簽名。通常一至二頁。
死亡記錄死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，由經(jīng)治醫(yī)師簽名。通常一至二頁。
除上述病歷組成部分外，還有一些記載也屬于客觀病歷組成部分，并且在一些較為特殊的醫(yī)療糾紛案件中起著重要作用。這些資料包括：
病危通知書醫(yī)院告知患者及其家屬病人病情危重并存在生命危險的書面通知。
醫(yī)患溝通記錄經(jīng)治醫(yī)師與患者本人或患者家屬就患者病情進行談話或告知的書面記錄，通常應(yīng)有醫(yī)患雙方人員簽字。
尸體解剖告知記錄當(dāng)患者死亡且醫(yī)患雙方對患者死因存在爭議時，醫(yī)-方有義務(wù)告知患者家屬可以進行尸體解剖查明死因，患方則應(yīng)明確表示同意或拒絕。
輸血記錄醫(yī)-方給患者輸血的記錄，包括所輸血型、交叉合血情況、輸入單位等信息。
醫(yī)用材料記錄是記錄植入人體內(nèi)的醫(yī)用材料相關(guān)信息的資料，包括該醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格或型號、生產(chǎn)廠商名稱、批準文號及編碼等。
加蓋印章復(fù)印病歷的首頁加蓋醫(yī)-方印章，載明復(fù)印件頁數(shù)和“復(fù)印屬實”或“原件存于某某醫(yī)院”字樣，并加蓋騎縫章。
(三)封存病歷
1、封存病歷的權(quán)利患方在將相應(yīng)病歷復(fù)印后，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)-方共同將病歷封存。
《醫(yī)療事故處理條例》千一百七十九條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管?！?/p>
《醫(yī)療事故處理條例》千一百八十條規(guī)定“疑似輸液、輸血、注射、等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管;需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗;雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。
疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場?！?/p>
根據(jù)這一規(guī)定可以看出：，醫(yī)患雙方均可以要求封存病歷并應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存病歷;第二，被封存的病歷是該病歷中的主觀病歷，但也可以封存全部病歷;第三，被封存的病歷可以是復(fù)印件。實際操作中對該復(fù)印件應(yīng)當(dāng)由患方簽字、醫(yī)-方加蓋公章后封存;第四，對涉及爭議的醫(yī)療實物也可以封存;第五，涉及疑似輸血引起不良后果需要對血液進行封存保留的，該血液的采供血機構(gòu)須派員到場;第六，被封存的病歷須在醫(yī)患雙方在場的情況下才能啟封。
2、封存病歷的目的
主要有兩點。
一、進一步固定病歷的初始形態(tài)，防止對病歷的非法修改;由于患方只能復(fù)印病歷中的客觀病歷部分，對醫(yī)-方保管的主觀病歷無法掌控，客觀上存在醫(yī)-方通過修改主觀病歷以逃脫責(zé)任的可能性。因此，通過對主觀病歷的封存，達到進一步固定病歷初始形態(tài)、防止對主觀病歷進行非法修改的目的。
二、為進行相關(guān)鑒定提供客觀真實的病歷資料。進行相關(guān)鑒定主要的依據(jù)之一就是病歷資料。通過對病歷的復(fù)印和封存，保證了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定能夠在客觀真實的病歷資料基礎(chǔ)上進行，從而得出客觀公正的鑒定結(jié)論。
3、封存病歷應(yīng)注意的問題
醫(yī)患雙方在場共同封存。
對病歷資料本身，不論是原件還是復(fù)印件都要求加蓋醫(yī)-方公章和騎縫章。
封皮貼妥封條，患方騎縫簽字、醫(yī)-方加蓋公章和騎縫章。病歷封存之后由醫(yī)-方或衛(wèi)生行政部門保管。
如果患者尚未結(jié)束，則只能就已經(jīng)形成的病歷進行封存。實踐中，出于患者繼續(xù)在院的需要，此時一般是將病歷復(fù)印一份并加蓋公章、患方簽字后再封存該復(fù)印件。病歷封存后形成的新的病歷資料，則待患者結(jié)束后再封存。
