章 總則
條 為促進(jìn)本院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本管理辦法。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于萊蕪市榮軍醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部功能。
電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實(shí)施細(xì)則所稱的電子病歷。
第四條 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。
第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)
確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年—月—日-時間”。
第七條 電子病歷中除門(急)診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外，一律使用B5大小的紙張。入院記錄、病程記錄采用系統(tǒng)設(shè)臵的格式、版本、字體等。
入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。
電子病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進(jìn)行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。
患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印;轉(zhuǎn)院、科患者、告病?；颊摺⒉∏槌霈F(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。
第八條 電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》及省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。
第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫(錄入)、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)等。
第十條 。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。電子病歷應(yīng)采用手寫簽名以確保其法律有效性，醫(yī)囑簽名采用每頁頁腳用手寫簽名(醫(yī)生、護(hù)士)，每頁只顯示一名相同醫(yī)護(hù)人員的簽名。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)臵醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限：
(一)權(quán)限劃分原則：
1.住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作。
2.主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作。
3.科主任、副主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作。
4.醫(yī)務(wù)科、病案管理科可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。
(二)醫(yī)務(wù)人員權(quán)限設(shè)定：
1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2.電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立三級權(quán)限，住院醫(yī)師級、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(包括主任醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師)，權(quán)限逐級降低。相應(yīng)級別的權(quán)限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。
3.新獲得本院權(quán)醫(yī)師由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報(bào)送信息中心，由信息中心進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。
4.本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事處將人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處報(bào)信息中心進(jìn)行維護(hù);每年人事處將職稱聘用人員名單報(bào)信息中心進(jìn)行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。
5.科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)務(wù)處審核后報(bào)信息中心進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。
6.調(diào)離本院、取消或暫停權(quán)的人員由人事處、醫(yī)務(wù)處出具書面通知報(bào)信息中心，信息中心及時取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。
(三)護(hù)理人員權(quán)限設(shè)定：
取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士可執(zhí)行護(hù)理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作;護(hù)士長或護(hù)士長指定的護(hù)士可執(zhí)行護(hù)理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作;護(hù)理、病案管理部門可執(zhí)行護(hù)理電子病歷管理、瀏覽、質(zhì)量監(jiān)控等操作。
第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)臵時間限定：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》和《關(guān)于調(diào)整精神病?？撇v書寫相關(guān)規(guī)定的通知》所規(guī)定的時限設(shè)定。
(一)電子住院病歷生成時限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時間為起點(diǎn)，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息中心必須定期對系統(tǒng)時間進(jìn)行校對，保證生成時間的準(zhǔn)確性。
(二)入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
(三)首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成;日常病程記錄按規(guī)定時間完成;搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。
(四)出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成;死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
第十三條 電子病歷書寫人員應(yīng)取得我院病歷書寫資格，試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予手寫簽名確認(rèn)。
第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫(yī)療保險(xiǎn)號碼、聯(lián)系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等)，授予標(biāo)識號碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對應(yīng)。
第十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。
第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息等級保護(hù)制度
與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。
第三章 電子病歷質(zhì)量控制
第十八條 醫(yī)院實(shí)行院級、科室、書寫者三級質(zhì)量控制體系，實(shí)行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、及時解決，持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)務(wù)科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》和《關(guān)于調(diào)整精神病專科病歷書寫相關(guān)規(guī)定的通知》設(shè)定對電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)。
第十九條 正式實(shí)施電子病歷前，信息中心應(yīng)對各級各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。
第二十條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的要求設(shè)計(jì)使用。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應(yīng)報(bào)有關(guān)部門審核后方可實(shí)施。
第二十一條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫(錄入)。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
第二十二條 醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：
(一)醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識;
(二)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效;
(四)必須在電子文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。
第四章 電子病歷的管理
第二十三條 建立、健全電子病歷管理制度和稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。
第二十四條 病案室具體負(fù)責(zé)本院門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。
第二十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內(nèi)容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。
能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。檢索結(jié)果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。
第二十六條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料(超聲、放射等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。
第二十七條 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。
第二十八條 住院電子病歷于患者出院時，經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。
第二十九條 歸檔后的電子病歷采用打印紙質(zhì)版本保存，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。
第三十條 住院電子病歷應(yīng)在患者出院后48小時內(nèi)封存歸檔。打印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。以電子數(shù)據(jù)儲存的版本應(yīng)與紙質(zhì)版本完全一致。
第三十一條 建立電子病歷信息保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。
第三十二條 歸檔住院電子病歷的復(fù)印在患者出院后7個工作日起受理，由病案科負(fù)責(zé)辦理?；颊咦≡浩陂g需復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)陪同復(fù)印。
第三十三條 受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近親屬或其代理人;
(三)為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
(四)患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第三十四條 受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：
(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明;
(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明。
(三)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
(五)申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;
(六)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第三十五條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案(事)件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。
第三十六條 為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。
第三十七條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本頁上加蓋證明印章，所有復(fù)印病歷側(cè)面加蓋騎縫章。
第三十八條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。
第三十九條 凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
出院病歷歸檔管理規(guī)定
為促進(jìn)病案管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障出院病歷及時、完整地歸檔，保證各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)及時統(tǒng)計(jì)，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定本規(guī)定，請遵照執(zhí)行。
一、病歷實(shí)行三日歸檔制
1、出院病人的完整紙質(zhì)病歷必須在病人出院后三個工作日內(nèi)歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為準(zhǔn)。
2、死亡病歷七日內(nèi)歸檔(必須完成死亡病例討論并填寫有關(guān)資料)。
二、病歷歸檔采取收、送結(jié)合的方式
1、病案管理員負(fù)責(zé)按時收取病歷并及時歸檔。
2、病案管理員在收取病歷時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項(xiàng)、填寫不全和破損等問題，有權(quán)拒收，由病區(qū)完善后當(dāng)日送交病案室，歸檔時間不得延遲。
3、病歷已到歸檔時間，如有檢查項(xiàng)目未出報(bào)告單者，可列出項(xiàng)目名稱隨病歷先歸入病案室，病區(qū)在收到報(bào)告單的24小時內(nèi)送達(dá)病案室。
4、病歷歸檔過程中，病區(qū)與病案室應(yīng)有書面交接記錄。
三、病案室負(fù)責(zé)登記、歸檔和管理
1、病案室及時對出院病歷進(jìn)行檢查、核對并上架入庫。
2、歸檔病歷上架時應(yīng)保持整齊美觀，按順序排放，防止錯位歸檔。
3、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催還外借病歷。
四、病歷未按時歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：
1、病歷每遲交一日扣病區(qū)100元，由病區(qū)主任負(fù)責(zé)落實(shí)并將扣款明細(xì)于7個工作日內(nèi)上報(bào)病案室，逾期未報(bào)者從病區(qū)主任工資中扣除。
2、不合格病歷通知責(zé)任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。
3、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)檢查每月出院人數(shù)和病歷歸檔數(shù)，若發(fā)現(xiàn)病案室未報(bào)、漏報(bào)、錯報(bào)，則處罰病案室100元/份。
4、遺失一份病歷處罰相關(guān)責(zé)任人500元，歸檔病歷由病案室負(fù)責(zé)落實(shí)，運(yùn)行病歷由病區(qū)主任負(fù)責(zé)落實(shí)。如病歷在交接中遺失，無法明確責(zé)任方時各處罰500元。
