就診日期：
主訴：
現(xiàn)病史：
以往史：
遺傳史：
過敏史：
輔助檢查：
體格檢查
初步結(jié)果：
建議：
醫(yī)生：
目前主要執(zhí)行的是《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）
條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，，護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整。
第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字公正，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。
第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
第十條 對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊、手術(shù)、試驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容
第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門急診病歷首頁內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，過敏史等項目。
第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。
第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容
第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁，住院記錄，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（）同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護(hù)理記錄，出院記錄（或死亡記錄）（24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄），病程記錄（含搶救記錄），疑難病例討論紀(jì)錄，會診意見，上級醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。
第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內(nèi)入出院記錄，24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄，再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成。
第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。
（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，過敏史等。
（五）個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史，生育史。
（六）體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。
（九）初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。
法律分析：病歷證明是指病人的出、入院證、出入院記錄、特殊檢查報告(比如B超、CT等),有這些基本上就能證明你的病情。 病假條是請假專用的證明，去醫(yī)院看病掛號對應(yīng)相應(yīng)的病情會給你開。
法律依據(jù)：《醫(yī)療事故處理條例》 第五十八條 醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告;對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書：
(一)承擔(dān)尸檢任務(wù)的機構(gòu)沒有正當(dāng)理由，拒絕進(jìn)行尸檢的;
(二)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。
寫病假病例單時，應(yīng)遵循以下步驟：
標(biāo)題。居中寫標(biāo)題“病假條”或“病假單”，這是所有應(yīng)用文的通用要求。
稱謂。頂格寫稱謂，即向誰請假，注意應(yīng)加上其職務(wù)，以示尊重。
正文。第二行空兩格開始寫正文，寫明病假原由，這個地方要實事求是，否則后果自負(fù)。
病假起止時間。這個非常重要，必須寫明確。
假期去向。寫明假期所去方向，聯(lián)系方式（能時間聯(lián)系上你的聯(lián)系方式），聯(lián)系人。
祝福對方。這個是所有公文里表示對對方的友好。
請假習(xí)慣用語。后加上請假習(xí)慣用語“請批準(zhǔn)”、“請予批準(zhǔn)”等。
簽名。病假人簽名。
時間。寫明寫病假條的時間。
