病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，鞏固所學(xué)知識(shí)，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過(guò)臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^(guò)對(duì)病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
關(guān)鍵字：過(guò)程記錄、參考資料（醫(yī)療/教學(xué)/防病/科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律/保險(xiǎn)）
目前主要執(zhí)行的是《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）
條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字，符號(hào)，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查，診斷，，護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。
第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字公正，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去處原來(lái)的字跡。
第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容
第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）病歷記錄，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門急診病歷首頁(yè)內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，過(guò)敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，過(guò)敏史等項(xiàng)目。
第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽(yáng)性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容
第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)，住院記錄，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（）同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護(hù)理記錄，出院記錄（或死亡記錄）（24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄），病程記錄（含搶救記錄），疑難病例討論紀(jì)錄，會(huì)診意見，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。
第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄，再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。
第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。
（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。
（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，過(guò)敏史等。
（五）個(gè)人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史，生育史。
（六）體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。
（九）初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，出院時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，死亡時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
按大類可分為：
1、門（急）診病歷
病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）
病歷記錄
化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）
醫(yī)學(xué)影像檢查資料
2、住院病歷
住院病案首頁(yè)
入院記錄
病程記錄
知情同意書
醫(yī)囑單
護(hù)理文書
檢驗(yàn)報(bào)告單
1.學(xué)生本人提交休學(xué)申請(qǐng)書（如果是請(qǐng)人辦理需要出示委托書及申請(qǐng)人、委托人的身份證復(fù)印件）；
2.家長(zhǎng)身份證復(fù)印件，復(fù)印件上寫明同意意見并簽字（無(wú)法郵寄可使用傳真件）；
3.如以生病為理由，需要縣級(jí)以上指定醫(yī)院證明；
4.滿足以上三項(xiàng)，到教務(wù)處學(xué)籍管理科領(lǐng)取《休學(xué)報(bào)批表》，辦理報(bào)批手續(xù)；
5.報(bào)批表辦理完成后，將該表交回教務(wù)處學(xué)籍管理科，由學(xué)籍管理科打印休學(xué)證明并發(fā)放《休學(xué)程序單》；
6.學(xué)生攜帶休學(xué)證明和《休學(xué)程序單》，去各行政部門辦休學(xué)手續(xù)；
7.學(xué)生將辦理完成的《休學(xué)程序單》交回教務(wù)處學(xué)籍管理科；
8.教務(wù)處學(xué)籍管理科審查休學(xué)申請(qǐng)書、家長(zhǎng)同意書、醫(yī)院證明、《休學(xué)報(bào)批表》和《休學(xué)程序單》資料齊全后在青果系統(tǒng)和學(xué)信網(wǎng)上做相關(guān)異動(dòng)，并開據(jù)休學(xué)存根給學(xué)生；
9.程序辦理完成。
