病程記錄的內(nèi)容及要求。
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃等。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，補充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內(nèi)容應包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄又轉入科室醫(yī)師或于患者轉入后24小時內(nèi)完成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
（十）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。
（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。
（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。
（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經(jīng)過，術中出現(xiàn)的情況及處理等。
門診病歷
（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。
（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的病程紀錄。內(nèi)容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經(jīng)過，書后的處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷，手術名稱，書中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。
第二十五條 特殊檢查，特殊同意書是指在實施特殊，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊的相關情況，特殊項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（重點記錄病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。
第二十八條 死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等。
第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。
第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。
第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術后天數(shù)，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入 液量，體重，住院周數(shù)等。
第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
目前主要執(zhí)行的是《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）
條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，，護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。
第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。
第七條 病歷應當按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱，修改并簽名。
進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
第十條 對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊、手術、試驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容
第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條 門急診病歷首頁內(nèi)容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，過敏史等項目。
第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容當包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。
第十四條 門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容
第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁，住院記錄，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查（）同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理記錄，出院記錄（或死亡記錄）（24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄），病程記錄（含搶救記錄），疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。
第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內(nèi)入出院記錄，24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄，再次或多次入院記錄應當于患者出院24小時內(nèi)完成。
第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。
（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，過敏史等。
（五）個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史，生育史。
（六）體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。
按大類可分為：
1、門（急）診病歷
病歷首頁（手冊封面）
病歷記錄
化驗單（檢驗報告）
醫(yī)學影像檢查資料
2、住院病歷
住院病案首頁
入院記錄
病程記錄
知情同意書
醫(yī)囑單
護理文書
檢驗報告單
法律分析：病歷證明是指病人的出、入院證、出入院記錄、特殊檢查報告(比如B超、CT等),有這些基本上就能證明你的病情。 病假條是請假專用的證明，去醫(yī)院看病掛號對應相應的病情會給你開。
法律依據(jù)：《醫(yī)療事故處理條例》 第五十八條 醫(yī)療機構或者其他有關機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告;對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分;情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書：
(一)承擔尸檢任務的機構沒有正當理由，拒絕進行尸檢的;
(二)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。
