體格檢查
（二）體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：
1、生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2、一般情況：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。
3、皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。
4、淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等）。
5、頭部及其器官：（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6、頸部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7、胸部：（1）胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）肺臟：視診：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。（3）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期 、強度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm
8、血管檢查：（1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。（2）周圍血管征：有無搏動、槍擊音、水沖脈。
9、腹部：（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10、肛門及直腸：有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色 .
11、外生殖器：根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。（1）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。
12、脊柱及四肢：（1） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關(guān)節(jié)（、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13、神經(jīng)系統(tǒng)：（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。
14、?？魄闆r：記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查：記錄與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點及日期。
（四）摘要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。
（五）初步診斷：寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷：入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。
（七）記錄審閱者簽名：簽名應(yīng)寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。
住院證明通常包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單和出院證明等多項材料。如今，電子病歷可以為我們保留一段時間，有時候我們只需要去打印出院證明即可。如果是手寫的病例，我們可以找主治醫(yī)生，說明情況后再寫一份。一般情況下，只要我們住院過，醫(yī)生就會給開具住院證明，但有時候醫(yī)生也會有所保留，因此并不是的。因此，在需要住院證明時，我們需要主動向醫(yī)生表明需求，醫(yī)生也會給予相應(yīng)的配合?？傊?，住院證明對于我們接下來的生活和工作都有著重要的作用，我們應(yīng)當(dāng)妥善保管好它們。
住院證明怎么開，住院證明有什么用
住院證明一般包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、出院證明?，F(xiàn)在電子病歷都會給別人保留一段時間，去打印病歷時，會把出院證明打出來。如果是手寫的病例，可以找主治醫(yī)生，說明原因后再寫一份。只要住過院，醫(yī)生就一定會給開住院證明。但有時不要，醫(yī)生就不給開。要明確給醫(yī)生說要住院證明，醫(yī)生一定會給開，沒有醫(yī)生不愿意給自己的住院病人開住院證明。
醫(yī)院病歷證明有什么用？
醫(yī)院病歷證明是很重要的醫(yī)療文書，記載病人的姓名，年齡，性別，現(xiàn)病史，既往史，過敏史，臨床診斷，原則，病程記錄，**醫(yī)師查房記錄，會診記錄，檢查化驗記錄，病人醫(yī)囑及用藥記錄，是患者的重要文件，是需要長期保存的，在住院期間，醫(yī)生開寫醫(yī)囑寫病歷，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記錄護(hù)理信息，這是過程的重要記錄及憑證，所以不僅對醫(yī)生重要，而且對患者也很重要。 這個病歷證明是患者報銷的重要依據(jù)，也是醫(yī)保部門審核患者費用是否合理，是否拒付的重要依據(jù)，還是醫(yī)生護(hù)士活動的記錄，這是非常重要的。
